Pizzi Broker de Seguros Productores cotizaciones


► 1. Datos del Solicitante:
Nombre y Apellido:
Domicilio Particular:
Localidad: Código Postal:
Teléfono: Fecha de Nacimiento: / /
► 2. Datos del Consultorio:
Domicilio Consultorio:
Localidad: Código Postal:
Teléfono: Fax:
Email:
► 3. Universidad:
Universidad en la que se graduó: Titulo Obtenido:
Año:
Especialidad/es: Año:
► 4. Información Fiscal:
CUIT: Categoría IVA:
Nro de Matrícula: Otorgada por:
Fecha: / /  
Instituciones donde trabaja:
Actua como Jefe del equipo? : Si No Especificar:
►5. Costos:
Praxis Médica - Preferenciales y exclusivos para los matriculados en el Colegio de Psicólogos de la Prov. de Buenos Aires, Distrito XV:
Seguro opcional de Accidentes Personales:(Solo si se contrata el Seguro de Praxis Profesional)
► 6. Formas de Pago
Fecha del día: 20/10/2018 Fecha de Inicio de Vigencia:

 

Home | Institucional | Productores | Servicios al Cliente | Productos | Cotizaciones | Siniestros | Contacto

Suipacha 268 Piso 10 Of. “C” - (C1008AAF) C.A.B.A. - Argentina - Tel.: (011) 4131-0500
Productor Asesor de Seguros J.C.PIZZI Y ASOCIADOS S.A. - N° de Matrícula: 321